І. Особисті дані
Прізвище Ім’я
Surname Name
Surname та Name
(латинськими
літерами, як у закордонному паспорті)
Серія і номер закордонного паспорта
Повна дата народження
день:
місяць:
рік:
Вказувати тільки одну електронну адресу
Електронна пошта
Інтернет-сторінка (якщо є)
Адреса для листування
Вулиця, номер будинку, квартири
Населений пункт
Поштовий індекс
Область
, район
Контактні телефони
8044-1234567,
803222-12345, 8050-1234567
службовий
-
домашній
-
мобільний
-
Освіта (назва навчального закладу та здобута спеціальність)
До 150 знаків
Місце постійної роботи і посада
До 150 знаків
Опис тренінгів і навчальних курсів (теоретичних і практичних), в яких Ви брали участь.
До 500 знаків
Назва громадської організації, яку Ви представляєте, та Ваша функція у ній.
До 300 знаків
Напрямки діяльності організації та останні реалізовані проекти.
До 500 знаків
Спеціальні вимоги щодо харчування, медичного обслуговування та умов проживання
До 150 знаків
Для покращення інформування про наші проекти,
будь ласка, детально зазначте, яким чином ви отримали інформацію про цей проект
(Інтернет-сторінка ГО “Європейський Діалог”, поштова чи електронна розсилка, портали для громадських організацій тощо)?
До 200 знаків
ІІ. Діяльність
1. Опишіть фрагмент Вашої громадської діяльності, який Ви вважаєте
найбільш успішним і результати якого вплинули на широке коло людей.
До 500 знаків
2. Опишіть свою місцеву громаду (в т.ч. наявність організацій громадянського суспільства)
До 1 000 знаків
3. Які соціальні проблеми є у Вашій громаді?
До 500 знаків
4. Які з цих проблем можна вирішити завдяки співпраці місцевої влади і мешканців?
До 300 знаків
5. Як зараз виглядають відносини місцевої влади і мешканців у Вашій місцевості?
До 500 знаків
6. Чи Ви/Ваша організація має досвід співпраці з владою? Якщо так, то який (опишіть).
До 1 000 знаків
7. Що можна зробити у Вашій місцевості, щоб влада і мешканці стали партнерами у вирішенні місцевих проблем?
До 1 000 знаків
8. Яким чином Ви плануєте залучити мешканців до вирішення місцевих проблем? Опишіть на прикладі однієї з названих вище проблем.
До 500 знаків
9. Щоб б Ви хотіли побачити і чого навчитися під час візитів у польські організації?
До 500 знаків
10. Обґрунтуйте, чому для Вас є важливою участь в проекті «Голос для мешканців»
До 300 знаків
Заповнюючи
цю анкету, я висловлюю згоду на використання моїх особистих даних в
цілях, необхідних для реалізації проекту „Голос для мешканців!” та
інших заходів, реалізованих Асоціацією „Школа лідерів” та громадською
організацією „Європейський діалог”.
Я погоджуюсь
Скановане зображення
сторінки закордонного паспорта (до 300 kb)
Матеріал 1 (до 300 kb)
Матеріал 2 (до 300 kb)
Відіслати як e-mail
uslop@dialog.lviv.ua тема листа: Golos
* Усі поля повинні бути заповнені!!!